人民调解申请书范例

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篇一:人民调解(范表)

人民调解

当事人姓名师朝如性别 男 民族彝族 年龄 78

职业或职务农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

当事人姓名 师玉苑性别女 民族 彝族 年龄 33

职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会 糍粑革村20号

纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养,现在年岁较大了,知道时日

不多了,因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。

当事人申请事项1、让女儿带自己到各地去看看

2、3、4、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我,现自愿申请人民

调解委员会进行调解。

申请人(签名盖章或按指印)

月 日

人民调解受理登记表

日,人民调解委员会依当事人申请(人

民调解委员会主动调解),经当事人同意,调解 师朝如、师玉苑、之间的纠纷。

纠纷类型: ① 案件来源:①当事人申请 ②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况:申请人师朝如靠女儿赡养,现在年岁较大了,知道时日不多了,因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。

当事人(签名)

登记人(签名) 王文灿

月 日 备注:此表由人民调解委员会填写

人民调解调查记录

时 间 2011年5月25日

地 点 利民乡残联

参加人 马新洪、王文灿