关于全面开展异地住院手工结算费用的自查报告

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市医保局：
 
根据《xxx市医疗保险事业管理局关于全面开展异地住院手工结算费用自查工作的通知》（x医保〔20xx〕30号）文件精神，我局高度重视，立即召开局务会，对文件精神进行全方位传达学习，对自查方向和自查步骤进行了明确，并指派分管领导牵头，由城乡居民医保审核股、城镇职工医保审核股、稽核股和信息统计股等职能股室业务骨干人员具体负责，对我县20xx年-20xx年在异地（重点方向是xxx市）住院（门特）回xxx进行手工结算的报销情况进行清理汇总，积极开展自查，现梳理归纳如下。
 
一、基本情况
 
我局职能股室工作人员对省内20xx年-20xx年在异地（重点方向是xxx市）住院（门特）回xxx进行手工结算的报销的 份资料进行了拉网式的清理汇总，重点对同一医院的病历、发票和病情证明进行精心比对，结合平常对住院费用10000元以上的住院病历已采取了电话查询和传真求证的核实方式的情况，本次清理自查的重点放在门诊重症资料复审和比对上，结合病情其病情描述、用药情况、收费标准和病情证明等，从医学专业角度研究、分析和判断，并逐一登记在案，工作总结圆满完成了市局下达的异地住院手工结算费用自查工作。
 
二、存在的问题
 
本次异地住院手工结算费用清理专项行动中，通过发票比对，发现住院ID号为不相同的两个号码病历资料一份，通过认真分析研究和判断，该门诊发票、药品费用清单等存在较大疑点，经与出具发票的医疗机构联系，通过电话的方式进行核对，该门诊发票为伪造虚假发票。该病历基本情况：易开华、男、63岁，20xx年4月20日-20xx年8月6日因食管癌在第三军医大西南医院接收门诊治疗，总费用19757.70元，20xx年9月4日在我局报销城乡居民基本医疗保险11493.43元。报销款项已于20xx年9月4日划转至其提供的银行卡内。我局分管领导通过电话与其取得联系，在确凿证据面前，其自身也承认发票病历等系伪造。
 
三、处理意见
 
一是对易开华违规套(骗)取城乡居民基本医疗保险11493.43元违法所得予以追缴最全面的范文参考写作网站，20xx年1月29日，易开华已将 11493.43元退回我局财务机构，我局财务工作人员当天及时将该笔款项汇存至基金专户。
 
二是考虑到易开华确系癌症患者的实际情况，其身体条件不宜采取法律手段，对其违法行为进行批评教育，并向其宣传《中华人民共和国社会保障法》、《中华人民共和国社会保险基金管理办法》等法律法规。让其明白自身的违法行为给社会给医保基金造成的严重后果，易开华表示知错，今后一定改正。
 
四、下一步工作安排
 
基本医疗保险基金被老百姓称为“活命钱”、“救命钱”，确保社会保险基金安全运行就显得更加至关重要。近年来，各种社会保险覆盖范围持续扩大，各级社保经办机构征缴支付社会保险基金数量逐年增加，给基金监管带来一定难度。进一步加强社会保险基金安全管理，切实防范和化解基金管理风险，保障社保基金的安全与完整，是我局日常监管和内层机构迫切需要研究和解决的问题。
 
(1)进一步加大力度做好异地联网结算工作。减少套取骗取医保基金风险，保障基金安全。有力保障人民群众的合法医疗权益。
 
(2)强化与统筹区外医疗机构的信息共享。根据医保工作实际，收取资料岗位必须认真核对大额异地住院（门诊）资料，巩固医保资料接收初审岗位、医保资料稽核岗位、医保资料审算岗位是职能职责从资料的接收、审核、清算等各个环节进行严格把控，提高工作人员研判能力，进一步提升对发票病历等真假职业素养，范文写作领导与领导之间、股室与股室之间、岗位与岗位之间，均形成了有效的制约机制。凸显了大事有章程、小事不脱节的办事流程，实现了环环相扣的工作格局。
 
(3)细化岗位权限，分解对应的职责。定点医疗机构从收治入院病人起（异地就医人员提交医疗报销资料起），我局各个岗位便开始自动进入工作程序，初审环节由一般审核工作人员负责，包括身份认定、参保资格确认、入院日期、入院诊断、出院证明、费用额度、审核报销等多环节进行初审；复核由股室负责人和分管领导负责，从入院诊断开始分析研判，结合其诊疗情况、用药情况、收费情况等进行深层次复核，复核过程中出现疑虑，提交局稽核部门再次核实。医保稽核岗位负责“两定”机构的医疗费用稽查，负责“两定”机构监管制度的建立、日常管理工作和医疗服务协议监管工作；负责参保患者报销资格的审核、范文参考网TOP100范文排行认定和服务对象的投诉举报、调查和处理工作；负责外伤人员的核查认定工作；负责参保人员住院资料和个人结算资料的抽审工作。与业务经办岗位完全剥离，真正体现监管职能。
 
xxx县医疗保险事业管理局
 
20xx年xx月xx日

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